倆月換了4家醫院？法治日報調查患者單次住院天數限制潛規則
漫畫/李曉軍
近兩個月，北京居民陳西奔波于4家醫院之間，只為給父親辦理住院、出院手續。
陳西的父親年過七旬，此前患有糖尿病、帕金森等疾病，今年又確診了阿爾茨海默病，處于臥床半失能狀態。因病情復雜、治療周期漫長，老人又行動不便，陳西希望父親能在一家醫院持續住院治療，可每次入院十多天就不得不另尋醫院——醫生稱，根據有關政策規定，像他父親這樣的患者，原則上單次住院天數是有限制的。
“幾家醫院的醫生都這么說，我特意去yb部門咨詢，對方說沒有相關規定。”陳西說，他不得不帶著父親輾轉于多家醫院，“老人的身體已經到了承受極限，還要在出院、轉院過程中增加消耗。看著父親痛苦的樣子，我太心疼了，卻又無能為力。”
陳西父親的遭遇并非孤例。多名接受《法治日報》記者采訪的患者及其家屬反映，在住院時，因一些醫院對住院天數有限制，不得不多次轉院，在不同的醫院之間來回折騰，身心俱疲。
國家yb部門曾于今年4月對此作出回應，稱從未出臺此類限制性規定。堅決反對少數醫療機構將yb支付標準的“均值”變“限額”，以“yb額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，歡迎群眾向當地yb部門反映，也可以直接向國家yb局反映。
那么，究竟是誰在限制患者單次住院天數？背后癥結何在？記者展開調查采訪。
住院天數受到限制
被迫轉院“分解住院”
“現在只要住院超過一周，我心里就會發慌，因為不知道這家醫院還會讓我們住多久，下一家醫院有沒有床位、能不能住上院。”來自山東的真宏陪母親就醫已有大半年，對于單次住院天數限制，他深有體會也深感無奈。
真宏的母親今年年初確診胰腺癌，由于發現早，病情很快穩定了下來。在一家醫院住院第14天時，醫生通知他辦理出院。出院后過了一段時日，母親的病情出現反復，他帶著母親再次來到該院。同樣，在住院治療10多天后，母親再次被要求出院或轉院。
李欣的經歷如出一轍。她的女兒做了甲狀腺腫瘤手術后在醫院住了5天便出院了，可回家后突然發高燒，病情急劇惡化。為了讓女兒能在有高壓氧設備的醫院治療，李欣帶著女兒往返在山東省多家三甲醫院之間，每家醫院的住院時間都沒有超過20天。
來自湖南的夏琳今年72歲，前段時間因丹毒誘發多種基礎病，需要“長住院”治療。她在老家某三甲醫院住院15天后，被要求出院。無奈之下，她轉入當地一家二級醫院又住了十多天，結果再次被要求出院。
在北京工作的邢先生則遭遇了“分解住院”。去年，他因細菌和病毒合并感染在當地某三甲醫院住院治療。住院十多天后，醫生建議他先出院，再重新住院。
邢先生表示不解，認為自己雖然病情有所緩解，但尚未痊愈，經受不住出院再住院帶來的折騰。醫生回復稱，醫院有平均住院日考核，如果患者經過長時間住院治療后病癥減輕但仍需住院，那么醫院就會要求其“分解住院”，他們對此也很無奈。
北京某三甲醫院感染科一名護工告訴記者，其所在醫院對患者住院時間的規定通常不超過20天，一般患者住了兩周以后，醫護人員就會提醒患者或家屬轉院或辦理“分解住院”。
記者走訪多家二級、三級醫院發現，醫院一般不會限制急性治療期患者的住院時間，可是當患者進入康復治療期，轉到康復科住院，一些醫院就會對患者單次住院天數作出限制，除非患者沒有參加yb或由第三方支付醫療費用。這些患者多為老年人，通常是住院天數較長的慢性病或康復期患者。
單次住院天數被限制，受訪患者及家屬普遍反映“身心俱疲”“醫療負擔加重”。
邢先生吐槽，“分解住院”雖然耗時較短、省去了轉到其他醫院路上的折騰，但出院再住院也會讓本就虛弱的患者多走幾道程序，而且重新辦理住院也要增加部分費用，“心累”。
夏琳說：“除了找醫院、轉院過程中的身心消耗以外，換了其他醫院后還要做一些檢查，這也是一筆負擔。”
在健康中國研究中心理事梁嘉琳看來，多次轉院的情況，輕則導致患者及其家屬跑腿，增加了非診療成本，嚴重來講可能會耽誤病情。此外患者重復辦理住院、出院，乃至在多院區之間、醫共體內各單位之間無序流轉，不僅加大了整體醫療成本和社會成本，還潛藏流程風險。
政策執行中變了形
一些醫院逐利控費
多名受訪的醫療工作者稱，對于急性期患者，無論其住院多長時間，醫院都會全力救治；但對處于慢性康復期、情況相對穩定的患者，住院一定天數后，醫院可能會動員其出院或轉院。因為在現行的按病種分值付費（DIP）yb政策下，醫院需要維持成本。
據了解，過去，yb基金為治療過程中消耗的各個項目付費，在確定藥品、耗材、醫療服務項目范圍和報銷比例后，將報銷費用直接支付給醫療機構。近年來，國家推動按病組（DRG）和病種分值（DIP）改革，將過去yb基金向醫療機構“按項目付費”為主改為“按病種付費”為主，即將“為治療過程”付費改為“為治療結果”付費，從而對每一個病例實現標準化支付，讓醫療機構控制成本也能獲得收入。
有業內人士認為，這一改革能推動醫療控費“擠水分”，提高了基層醫院醫療水平，但也存在現行政策適用度不夠靈活的問題，在強調經營收入的考核機制下，一些基層醫院不得不承壓。
“根據DRG付費政策，相當于單病種付費，要求一種病只能花這么多錢，我們計算出患者的日均費用后，就知道一個患者大概能住院多少天。比如，一個病治療下來需要1萬元，快到1萬元的時候，就得提醒患者出院。”北京某三甲醫院一名醫生說。
還有醫生說：“yb局確實沒有出臺過限制患者住院天數的文件，但根據DRG付費政策，如果患者長期住院，超過了DRG費用線，醫院就會扣醫生的錢。這種情況下，你說我們醫生該怎么辦？”
記者采訪多家醫院了解到，yb政策雖然沒有直接限制患者單次住院天數，醫院也沒有明確規定患者住院天數，但考慮到DRG付費政策，患者住院時間越長，產生的實際費用越多，如果超出yb分值付費的總額，那么差額部分基本就由醫院來承擔，如此就會導致醫療服務成本增加，經營壓力變大，所以一般不會讓患者住院太長時間。
有yb部門從業人員指出，DRG付費政策的本質上是按病種付費，讓醫院之間有競價，從而降低醫療費用，通過精細化管理控制yb成本，提高醫療效率。然而，這一政策在一些醫院的實際執行過程中變了形，甚至設置單次住院天數限制的“潛規則”，將費用超出部分加壓給醫療工作者，同時損害了患者的利益，這一做法與DRG付費政策的初衷是背離的。
“DRG改革的目的是促使醫院降本增效，規定的標準是經過嚴格計算的，一些醫院出現住院天數限制的問題是因其逐利性導致的。與傳統的按醫療服務項目付費相比，在DRG/DIP付費機制下，醫院的利益動機發生了根本性轉變，從‘多供給醫藥服務，就能多賺錢’，轉為‘降本增效，合理診療，就能多賺錢’。”梁嘉琳說。
他介紹，患者實際費用超出yb部分的差額承擔方式，目前存在兩種處理方式：一種是超支不補，由醫院完全承擔；另一種是超支分擔，主要針對醫院中急診等項目，在診療中優先考慮救命而非金錢，yb與財政共同承擔。醫院成本包括物料（藥品耗材、大型設備）、基建（醫院樓房、床位等）、技耗（醫務人員技術勞務投入對應的人力成本），其中DRG會影響到物耗以及技耗中涉及住院的方面。在DRG/DIP政策執行不到位、不規范的地區，醫生和患者權益更容易受損。
“有些醫院反映‘病人住院時間越長，醫院虧得越多’，背后的癥結主要有兩個，一是醫院的逐利性，二是醫院沒有設置防火墻，向醫生下達創收或者控費的指標，導致醫生需要承擔治病和經濟兩重壓力。”梁嘉琳說。
他注意到，近年來，一些醫院試點期不夠重視，首年出現虧損后又過度反應。這些醫院沒有及時設置“醫院—科室”“科室—醫生”兩道績效考核防火墻，而是違反規定向醫生下達控費指標；也沒有通過控制床位數、優化人力資源、節約藥品耗材與辦公用品等內部挖潛，而是想著怎么從扣除醫護人員績效工資方面“摳”出錢來。
“這就導致醫生、護士、技師等個人承擔了單位管理不善的后果，不得不‘一邊出門診，一邊當會計’。”梁嘉琳說，此外，少數醫療機構、醫務人員把壓力轉嫁給患者，為了防止所謂的“yb虧損”，棄用本來可用的先進技術設備、藥品耗材，甚至以各種理由把患者推到其他科室、醫院。
深化醫療體制改革
提高精細管理能力
多名受訪專家、醫療工作者認為，打破單次住院天數限制的“潛規則”，需要yb、醫院等各方共同努力，需要持續深化醫療體制改革。
具體而言，一方面，醫療機構應積極推動分級診療機制、建設醫共體，打通醫院間轉診通道，推動檢查結果互認，降低患者醫療成本；另一方面，yb部門應深化yb支付方式改革，比如可以推動DRG與適合康復治療的yb支付方式相銜接，確保患者接受長期康復治療時得到yb支持；與此同時，加強對醫療機構的監督管理，確保政策的落實和執行不走樣、不變形。
在梁嘉琳看來，解決一些醫院過度逐利的辦法就是加大財政投入力度，做好財政預算，既要考慮醫療衛生體系安全性，又要刺激醫院創造良好的績效，這一績效指的是患者的診療結果。
“此外，要提高公立醫院的精細管理能力，醫院不能直接把創收或控費指標攤派給醫生。對于一些‘薄弱’科室，比如老年科、兒科、康復科、急診科等，本身患者的接收是不確定的，這些科室在醫院的績效分配中應該有所傾斜。”梁嘉琳說。
“現在有些醫院把平均住院日作為一個核心指標，我之前聽一些醫院院長或副院長說，5年內要把平均住院日從10天縮短至7天，有的甚至要從7天縮短至5天。”梁嘉琳說，建議衛健部門、yb部門短期內分類施策，對不同專科和不同等級醫院提出不同要求；長期來看，要積極用好大數據，從客觀數據中發現規律，使yb、醫療機構和患者形成共識，基于責任形成聯動。
記者注意到，今年7月23日，國家yb局召開DRG/DIP2.0版本分組方案新聞發布會，提出要用好特例單議機制為復雜危重病人兜底。近期，部分地區提出對腦梗死、腦出血等相關康復病種開展按床日付費，廣東等地yb部門出臺新政策，要求不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標，并提出完善長時間住院等特殊病例單議機制。
受訪的醫療工作者認為，相關改革措施有望在一定程度上緩解住院難的問題，期待這些措施的具體標準和實施細節能夠不斷細化和完善，以更好地與醫療服務的實際運行成本相匹配。也希望這些措施能夠充分考慮到患者因合并癥、并發癥以及特殊體質等原因導致的醫療費用超標情況，從而更加貼合醫療機構和廣大群眾的實際需求。
“我相信隨著制度與醫療體系不斷完善，就醫過程中的矛盾一定能逐漸消弭，也希望一些醫療機構在執行相關政策時能夠更加人性化一些，讓老百姓少折騰、少奔波。”邢先生說。
（文中部分受訪者為化名）
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